La quinzième réunion du Comité d’urgence au titre du Règlement sanitaire international (2005) (RSI) concernant la propagation internationale du poliovirus a été convoquée par le Directeur général le 14 novembre 2017 au Siège de l’OMS; les membres, les conseillers et les États Membres invités ont participé à la réunion par téléconférence.
Le Comité d’urgence a examiné les données sur le poliovirus sauvage (PVS1) et les poliovirus circulants dérivés de souches vaccinales (PVDVc). Le Secrétariat a présenté un rapport sur les progrès accomplis par les États Parties au RSI touchés qui font l’objet de recommandations provisoires. Les États Parties suivants ont communiqué des informations actualisées sur la mise en œuvre des recommandations temporaires de l’OMS depuis la dernière réunion du Comité, le 3 août 2017: Afghanistan, Nigéria, Pakistan, République arabe syrienne et République démocratique du Congo (RDC).
Poliovirus sauvage
Globalement, le Comité s’est félicité des progrès réguliers continus réalisés dans les trois pays où circule le PVS1 – l’Afghanistan, le Nigéria et le Pakistan –, de la forte baisse du nombre de cas d’infection à PVS1 dans le monde et du fait que la propagation internationale se soit limitée à l’Afghanistan et au Pakistan. Tandis que la transmission a nettement diminué dans ces 3 pays, réduisant le risque de propagation internationale, les conséquences d’une éventuelle faille dans la prévention de la propagation risqueraient de retarder plus encore l’éradication et d’engendrer une menace pour la santé publique, parallèlement à une diminution des financements prévue dans les années à venir.
Le Comité a loué l’engagement de haut niveau en Afghanistan et au Pakistan, et la coopération et la coordination solides ciblant en particulier les populations mobiles à haut risque qui traversent la frontière, comme les groupes nomades, les populations locales installées de part et d’autre de la frontière, les travailleurs migrants saisonniers et leur familles, les réfugiés rapatriés (officiellement ou non) et les enfants hébergés (chez des parents de l’autre côté de la frontière). Interrompre la transmission parmi ces populations demeure une difficulté majeure qu’il ne faut pas sous-estimer, et qui souligne la nécessité absolue de poursuivre les activités transfrontalières de surveillance et de vaccination.
Le Comité s’est félicité des résultats obtenus au Pakistan, qui ne recense que 5 cas jusqu’à présent en 2017 grâce à une meilleure accessibilité, à l’amélioration de la communication pour réduire les occasions manquées de vaccination parmi les enfants et à des activités de vaccination supplémentaire de meilleure qualité. Toutefois, la surveillance environnementale montre que la transmission du PVS1 demeure géographiquement étendue; cela constitue une source majeure de préoccupation, même si l’intensification des activités de surveillance a augmenté de fait la probabilité de détecter le poliovirus dans l’environnement.
Le Comité s’est montré préoccupé par les risques persistants que pose le nombre d’enfants inaccessibles et non couverts par les activités de vaccination en Afghanistan, en particulier dans le sud du pays, qui compte 10 cas à ce jour en 2017.
Le Comité s’est montré impressionné par les innovations qui se poursuivent au Nigéria pour atteindre les enfants de l’État de Borno, mais très inquiet de constater que malgré la nette diminution du nombre de villages inaccessibles, il reste une population importante dans l’État de Borno qui est totalement inaccessible, dont environ 160 000 à 200 000 enfants âgés de moins de cinq ans. Le Comité a conclu qu’il existe un risque important de circulation persistante des poliovirus dans ces zones inaccessibles. Le Nigéria a également fait état d’efforts en cours pour assurer des services de vaccination au niveau des frontières internationales (y compris dans les aéroports) et d’autres lieux de transit, dans les camps de personnes déplacées et d’autres zones où se trouvent des populations nomades, mais le Comité a estimé que les efforts consentis à ce jour étaient insuffisants. Le Comité a également noté que la vaccination systématique, en particulier dans les zones à haut risque situées dans le nord du Nigéria, n’était pas satisfaisante et qu’elle est devenue une priorité nationale, au même titre que l’éradication de la poliomyélite. Même si le PVS1 n’a pas été détecté au Nigéria depuis 13 mois, la récente évaluation de la riposte à une flambée épidémique réalisée par des experts mondiaux de la poliomyélite a conclu qu’on ne pouvait exclure une transmission persistante.
La région du lac Tchad et tous les pays touchés par l’insurrection, avec le manque de services et la présence de populations déplacées et de réfugiés qui en découlent, demeurent une préoccupation. Le risque de propagation internationale du Nigéria vers les pays situés autour du lac Tchad et au-delà vers l’Afrique subsaharienne reste élevé. Le Comité a encouragé les pays entourant le lac Tchad – Cameroun, Niger, Nigéria, République centrafricaine et Tchad – à poursuivre leur engagement dans la coordination infrarégionale des activités de vaccination et de surveillance. Cependant, les îles du lac Tchad actuellement inaccessibles sont une préoccupation, de même que les importantes lacunes dans l’immunité des populations dans certaines parties de ces pays, limitrophes de l’État de Borno ; en outre, les mouvements de populations dans la sous région constituent une difficulté majeure.
Poliovirus dérivés de souches vaccinales
Le Comité a loué les efforts réalisés dans des circonstances particulièrement difficiles en République arabe syrienne et en RDC. Les flambées épidémiques ont mis en évidence l’existence de populations sous-immunisées vulnérables dans des zones inaccessibles pour cause de conflit ou d’éloignement géographique. En outre, la détection tardive de ces flambées épidémiques révèle de graves lacunes au niveau de la surveillance dans de nombreuses parties du monde, souvent liées à des systèmes de santé peu robustes ou à des conflits qui les perturbent.
En RDC, une transmission a été détectée après les premières activités de vaccination supplémentaires, qui s’est propagée en dehors des zones sanitaires couvertes, dans la province du Tanganyika, nécessitant des tournées de vaccination supplémentaires avec le VPOm2. Les risques sont aggravés par une surveillance médiocre dans de nombreuses zones et par une immunité des populations très lacunaire.
Le Comité s’est montré très préoccupé par l’ampleur de la flambée épidémique en République arabe syrienne et par les difficultés rencontrées pour atteindre les populations cibles à cause du conflit en cours. Étant donné que l’immunité des populations contre le type 2 diminue rapidement, le risque de propagation en République arabe syrienne et au-delà de ses frontières augmentera substantiellement, nécessitant une action urgente pour mettre fin à la transmission. Le Comité a loué les pays entourant la zone touchée par la flambée épidémique qui se mobilisent pour éviter l’importation, en particulier parmi les réfugiés syriens au Liban, en Jordanie et en Turquie. Le Comité a exhorté les pays qui accueillent des réfugiés syriens, surtout en provenance de Deir Ez-Zor et Raqqa, à garantir la vaccination avec le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI).
Le Comité a noté avec inquiétude la récente détection d’un PVDV2 très divergent dans des eaux usées à Mogadishu (Somalie), dont les analyses génétiques montrent qu’il se réplique depuis plus de trois ans sans avoir été détecté.
Conclusion
Le Comité s’est unanimement accordé sur le fait que le risque de propagation internationale du poliovirus demeure une urgence de santé publique de portée internationale et a recommandé un prolongement des recommandations temporaires révisées de trois mois supplémentaires. Pour parvenir à cette conclusion, il a examiné les facteurs suivants :
le risque potentiel d’une propagation ultérieure due aux mouvements de populations pour des raisons familiales, sociales ou culturelles, ou causée par des déplacements de populations dus à l’insécurité, au retour de réfugiés ou à des populations nomades, et la nécessité d’une coordination internationale pour limiter ces risques, en particulier entre l’Afghanistan et le Pakistan, le Nigéria et les pays voisins entourant le lac Tchad, et les pays limitrophes de la République arabe syrienne;
le contexte actuel, particulier et extraordinaire car le monde n’avait jamais été aussi proche de l’éradication de la poliomyélite, avec la plus faible incidence de cas dus au PVS1 jamais enregistrée; le risque de ne pas parvenir à éradiquer, à l’échelle mondiale, l’une des plus graves maladies à prévention vaccinale et le coût que cela engendrerait. Même si la transmission du PVS1 a considérablement diminué dans le monde, s’accompagnant d’une diminution du risque de propagation internationale, les conséquences et l’impact d’une propagation internationale, si elle devait se produire aujourd’hui, seraient graves et diffèreraient notablement l’objectif d’éradication;
le risque d’une baisse de la vigilance au niveau mondial à mesure que le nombre de cas de poliomyélite continue à diminuer fortement et que l’éradication devient une réalité tangible proche; la flambée épidémique de PVS1 (et de PVDVc) au Nigéria montrant qu’il existe des zones à haut risque où la surveillance est entravée par l’inaccessibilité, se soldant par une circulation persistante du PVS pendant plusieurs années sans qu’elle ne soit détectée. Le risque de transmission dans la sous-région du lac Tchad semble élevé;
les graves conséquences d’une propagation internationale ultérieure pour les pays toujours plus nombreux dont les systèmes de vaccination ont été affaiblis ou perturbés par un conflit ou par des situations d’urgence complexes. Les populations dans ces États fragiles sont vulnérables à des flambées épidémiques de poliomyélite. Les flambées dans ces pays sont excessivement difficiles à enrayer et menacent l’objectif d’éradication de la poliomyélite à l’échelle mondiale en passe d’être atteint;
l’importance d’une approche régionale et d’une solide coopération transfrontalière, si tant est que la propagation internationale de la poliomyélite concerne des zones frontalières, tout en reconnaissant que le risque d’une propagation internationale étendue ne provient que des zones où il existe une transmission active du poliovirus;
en outre, concernant les PVDVc :
les PVDVc engendrent un risque de propagation internationale qui, sans une intervention urgente avec des mesures appropriées, menace les populations vulnérables comme souligné précedemment; le grand nombre de cas recensés pendant la flambée épidémique en République arabe syrienne, en peu de temps et à proximité de la frontière internationale avec l’Iraq, dans un contexte de mouvements de populations dus au conflit en cours, accroît considérablement le risque de propagation internationale;
la circulation persistante du PVDVc2 au Nigéria, au Pakistan, en République arabe syrienne et en RDC révèle d’importantes lacunes dans l’immunité des populations à une étape cruciale de la phase finale de l’éradication de la poliomyélite;
il demeure urgent de prévenir les cas dus au PVDVc de type 2 suite au retrait synchronisé à l’échelle mondiale de la valence 2 du vaccin antipoliomyélitique oral en avril 2016, sachant que l’immunité des populations contre les poliovirus de type 2 décroît rapidement;
il reste difficile d’améliorer la vaccination systématique dans les zones touchées par l’insécurité et d’autres situations d’urgence;
la pénurie mondiale de VPI entraîne un risque supplémentaire.
Catégories de risques
Le Comité a donné au Directeur général les conseils suivants en vue de réduire le risque de propagation internationale du PVS1 et des PVDVc, sur la base d’une stratification des risques établie comme suit:
États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale;
États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale;
États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus.
Critères déterminant qu’un État n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc
Cas dû au poliovirus : 12 mois après la date de survenue du dernier cas recensé PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire à la détection du cas, à l’enquête, aux tests en laboratoire et à la période de notification OU lorsque tous les cas de paralysie flasque aiguë notifiés survenus dans les 12 mois suivant le dernier cas ont été testés pour les poliovirus et ont donné des résultats négatifs au PVS1 ou au PVDVc, et que les échantillons environnementaux ou d’autres échantillons prélevés dans les 12 mois suivant le dernier cas ont également donné des résultats négatifs (on retiendra le plus long de ces deux délais).
Isolement du PVS1 ou du PVDVc dans l’environnement ou dans d’autres échantillons (ne s’agissant pas d’un cas dû au poliovirus) : 12 mois après le prélèvement du dernier échantillon environnemental ou autre échantillon (prélevé chez un enfant sain par exemple) positif au poliovirus PLUS un mois pour tenir compte du délai nécessaire aux tests en laboratoire et à la période de notification.
Ces critères peuvent varier pour les pays d’endémie dans lesquels une évaluation plus rigoureuse est nécessaire au regard des lacunes de la surveillance (par exemple à Borno).
Quand un pays remplit ces critères, il est considéré comme vulnérable pendant encore 12 mois. Au terme de ce délai, le pays ne fera plus l’objet de recommandations temporaires, sauf si le Comité a des inquiétudes à l’issue du rapport final.
Recommandations temporaires
États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale : Afghanistan, Nigéria, Pakistan
Ces pays devraient:
déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour favoriser l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence devra être maintenu ;
veiller à ce que toutes les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire (de plus de quatre semaines), quel que soit leur âge, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique oral bivalent (VPOb) ou de vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) entre quatre semaines et 12 mois avant un voyage international;
veiller à ce que les personnes devant voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) et qui n’ont pas reçu de dose de VPOb ou de VPI entre quatre semaines et 12 mois avant leur voyage, reçoivent une dose de vaccin antipoliomyélitique au moins avant leur départ car cela reste bénéfique, en particulier pour les personnes qui voyagent souvent;
veiller à ce que les voyageurs reçoivent un certificat international de vaccination ou un certificat attestant l’administration d’une prophylaxie conforme au modèle figurant à l’annexe 6 du RSI prouvant leur statut vaccinal vis-à-vis de la poliomyélite;
au point de départ, n’autoriser les voyages internationaux qu’aux résidents qui possèdent des documents attestant qu’ils sont correctement vaccinés contre la poliomyélite. Ces recommandations s’appliquent aux voyageurs internationaux à tous les points de départ et quel que soit le moyen de transport (par exemple routier, aérien, maritime);
intensifier encore les efforts transfrontaliers en améliorant sensiblement la coordination aux niveaux national, régional et local afin d’accroître considérablement la couverture vaccinale parmi les voyageurs qui franchissent la frontière et les populations à haut risque de part et d’autre de la frontière. L’amélioration de la coordination des efforts déployés des deux côtés de la frontière doit aussi porter sur une supervision et un contrôle plus attentifs de la qualité de la vaccination aux points de transit frontaliers et sur le contrôle de la proportion de voyageurs identifiés comme n’étant pas vaccinés après avoir franchi la frontière;
intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication;
maintenir ces mesures tant que les critères suivants ne sont pas remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune nouvelle infection n’ait été enregistrée ; et ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis;
fournir régulièrement au Directeur général un rapport sur la mise en œuvre des recommandations - temporaires relatives aux voyages internationaux.
États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale : Nigéria, Pakistan, République arabe syrienne, RDC
Ces pays devraient:
déclarer officiellement, au niveau du chef d’État ou de gouvernement, si ce n’est déjà fait, que l’interruption de la transmission du poliovirus constitue une urgence de santé publique nationale et mettre en œuvre toutes les mesures requises pour favoriser l’éradication de la poliomyélite ; si cette déclaration a déjà été faite, cet état d’urgence devra être maintenu;
sachant qu’il existe un mécanisme séparé pour riposter aux infections par le poliovirus de type 2, envisager de demander des vaccins issus du stock mondial de VPOm2 sur la base des recommandations du groupe consultatif sur le VPOm2;
encourager les personnes résidant ou effectuant un séjour de longue durée sur leur territoire à se faire administrer une dose de VPI entre quatre semaines et 12 mois avant de voyager à l’étranger. Les personnes qui doivent voyager d’urgence (dans un délai de quatre semaines) devraient être encouragées à se faire administrer une dose au moins avant leur départ;
veiller à ce que tous les voyageurs qui reçoivent ces vaccins aient accès à un document approprié attestant leur statut vaccinal vis-à-vis de la poliomyélite;
intensifier la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de renforcer la surveillance pour détecter rapidement le poliovirus et vacciner les réfugiés, les voyageurs et les populations transfrontalières, suivant les conseils du groupe consultatif;
intensifier encore les efforts visant à accroître la vaccination systématique, notamment en partageant les données de couverture vaccinale, car une couverture vaccinale systématique élevée est une composante essentielle de la stratégie d’éradication de la poliomyélite, en particulier au moment où le monde se rapproche de la phase finale de l’éradication;
maintenir ces mesures tant que les critères suivants ne sont pas remplis : i) six mois au moins se sont écoulés sans qu’aucune circulation du PVDV2, quelle qu’en soit la source, n’ait été détectée dans le pays ; ii) il existe des documents attestant la mise en œuvre complète d’activités d’éradication de qualité dans toutes les zones infectées ou à haut risque. En l’absence de tels documents, ces mesures doivent être maintenues jusqu’à ce que les critères applicables aux États qui ne sont plus infectés soient remplis;
au terme d’un délai de 12 mois sans qu’aucune transmission n’ait été constatée, remettre au Directeur général un rapport sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.
États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus
PVS1
Cameroun (dernier cas: 9 juillet 2014)
Niger (dernier cas: 15 novembre 2012)
République centrafricaine (dernier cas: 8 décembre 2011)
Tchad (dernier cas: 14 juin 2012)
PVDVc
Guinée (dernier cas: 14 décembre 2015)
République démocratique populaire lao (dernier cas: 11 janvier 2016)
Ces pays devraient:
renforcer d’urgence la vaccination systématique pour accroître l’immunité des populations; améliorer la qualité de la surveillance, y compris en envisageant d’introduire des méthodes supplémentaires comme la surveillance environnementale, afin de réduire le risque que la transmission du PVS1 ou du PVDVc ne soit pas détectée, surtout parmi les populations mobiles et vulnérables à haut risque;
redoubler d’efforts pour garantir la vaccination des populations mobiles et transfrontalières, des personnes déplacées à l’intérieur du pays, des réfugiés et des autres groupes vulnérables; renforcer la coopération régionale et la coordination transfrontalière afin de garantir une détection rapide du PVS1 et du PVDVc et de vacciner les groupes à haut risque;
maintenir ces mesures et conserver les documents attestant la mise en œuvre complète d’activités de surveillance et de vaccination de qualité;
au terme d’un délai de 12 mois* sans qu’aucune réintroduction du PVS1 ni nouvelle émergence et circulation du PVDVc n’aient été détectées, remettre au Directeur général un rapport sur les mesures prises pour mettre en œuvre les recommandations temporaires.
*Pour les pays entourant le lac Tchad, ce délai dépendra du moment où le Nigéria sera considéré comme un pays qui n’est plus infecté par le PVS1 ou le PVDVc2. D’après les derniers cas notifiés (ci-dessus), ce rapport devra être remis en janvier 2018 par la Guinée et en février 2018 par la République démocratique populaire lao.
Autres considérations
Le Comité a noté que dans tous les pays infectés et vulnérables, la vaccination systématique était généralement insuffisante au niveau national ou dans des poches infranationales. Le Comité encourage vivement tous ces pays à redoubler d’efforts pour améliorer la vaccination systématique et a demandé aux partenaires internationaux d’aider ces pays à rapidement améliorer la couverture vaccinale systématique pour favoriser l’éradication.
Le Comité a également fortement encouragé les pays nouvellement infectés par le PVS ou le PVDVc à agir de toute urgence pour riposter aux flambées épidémiques en tant qu’urgences de santé publique nationales, et à recourir à des opérations d’urgence pour faciliter cette riposte accélérée.
Le Comité a aussi exhorté le Nigéria et les pays entourant le lac Tchad à accroître les efforts transfrontaliers et à renforcer la planification et la riposte conjointes. Il est nécessaire d’intensifier les efforts visant à identifier et à atteindre les populations vulnérables dans la sous région, en particulier dans les îles du lac Tchad. Notant le faible nombre de voyageurs internationaux vaccinés au Nigéria, le Comité a indiqué que le pays devait améliorer la mise en œuvre des recommandations temporaires relatives à la vaccination des voyageurs, y compris la communication des vaccinations réalisées.
Le Comité a exhorté tous les pays à éviter une baisse de vigilance qui pourrait aisément conduire à une résurgence de la poliomyélite. La surveillance doit faire l’objet d’une attention particulière pour pouvoir détecter rapidement toute nouvelle transmission. En particulier, une évaluation attentive est requise lorsque l’insécurité et l’inaccessibilité entravent les activités de surveillance. Le Secrétariat a été sollicité pour fournir un rapport sur les actions entreprises pour suivre les populations qui comptent une forte proportion d’enfants non vaccinés pour cause d’inaccessibilité.
Le Comité a noté que des progrès ont été accomplis dans l’approvisionnement de l’Ukraine en VPI et a demandé d’être tenu au courant des activités de vaccination qui en résulteront. Le Comité a également demandé une mise à jour sur la situation en Somalie à l’occasion de sa prochaine réunion.
Au vu de la situation actuelle due au PVS1 et au PVDVc et des rapports présentés par l’Afghanistan, le Nigéria, le Pakistan, la République arabe syrienne et la RDC, le Directeur général a accepté l’évaluation de la situation présentée par le Comité et a décidé, le 20 novembre 2017, que les événements liés au PVS1 et au PVDVc demeuraient une urgence de santé publique de portée internationale.
Le Directeur général a approuvé les recommandations du Comité concernant les pays répondant à la définition des «États infectés par le PVS1, le PVDVc1 ou le PVDVc3 avec un risque potentiel de propagation internationale», des «États infectés par le PVDVc2 avec un risque potentiel de propagation internationale» et des «États qui ne sont plus infectés par le PVS1 ou le PVDVc, mais qui restent vulnérables à une réinfection par ces poliovirus», et a prolongé les recommandations temporaires au titre du RSI en date du 20 novembre 2017 afin de réduire le risque de propagation internationale du poliovirus.